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意外事故报告单

年月日

意外事故报告单

科室 签

报告者 章

于月 日 发生（）意外事故，特此报告。

发生地点

发生日期年月日 □上午□下午时 分

受伤者姓名 科性别

出生年月日年 月 日年龄岁

1受伤者地址

1受伤者家属

1受伤部位

1受伤程度

1预定痊愈日期

1预定恢复工作日期

1医院名称

1预计医药费保险关系

1事故状况描述

20、事故原因说明

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